美容液ドットコム(BeautyFactory別館)FAXご注文申込用紙
FAX番号:042-767-2755 TEL:042-767-2722
美容液ドットコムは株式会社ベルモが運営しています。
商品番号 メーカー 商品名 容量 個数 単価 合計金額
             
             
             
             
             
             

 

お申込合計金額 \ (税抜き)
※いずれも空欄でかまいません。 
消費税 \
送料
*「特定商取引」のページを御参照ください。
\
総合計金額 \

お名前(フリガナ)  
お名前(漢字)  
郵便番号  
ご住所  
建物名
※号室までご記入ください
 
電話番号  
FAX番号  
携帯電話番号  
携帯メールアドレス  
メールアドレス
*記入ミスで、当店からの連絡事項が送信できないケースがあります。正確にご記入ください。
 
発送先に関して
※どちらかを囲んでください

・同上
上記と別(この場合のみ下記住所と電話番号をご記入ください)

発送先郵便番号  
発送先ご住所  
建物名
※号室までご記入ください
 
発送先電話番号  
お支払い方法
※1つを選んで囲んでください
・代金引換(代引き手数料299円)
・クレジットカード VISA・NICOS・AMEX・MASTER・JCB・DINERS
配送希望時間帯(ご希望の時間帯がございましたらご記入ください)

《午前中》   《12時〜14時》  《14時〜16時》  《16時〜18時》  《18時〜21時》

●当店をどこでお知りになりましたか?

 ・YAHOO
 ・GOOGLE
 ・BIGLOBE
 ・GOO
 ・MSN
 ・EXCITE
 ・LYCOS
 ・NIFTY
 ・INFOSEEK
 ・FRESHEYE
 ・その他検索エンジン
 ・雑誌を見て
 ・友人の紹介
 ・広告を見て
 ・バナー広告を見て
 ・個人サイトのリンクから
 ・口コミ(紹介をうけて)
 ・その他
Fragrance